舟曲县基本医疗保险政策须知-舟曲县人民政府

公告公示

舟曲县基本医疗保险政策须知

发布时间：2023-08-09 08:37:39 来源: 花开舟曲作者：点击：

广大参保朋友：

为进一步提高全县参保朋友对我县医保政策的知晓率，根据甘南州政府办《关于印发甘南州人职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》州政办发〔2022〕72号文件、州医保局《关于进一步健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制的通知》州医保字〔2023〕96号文件、州医保局《关于调整甘南州基本医疗保险相关待遇政策的通知》州医保字〔2023〕96号等文件精神，响应广大参保朋友要求，专门对现行医保政策进行了统一整理和规纳，现公布如下，供广大参保朋友学习了解。

舟曲县医疗保障局

2023年8月7日

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舟曲县城乡居民基本医疗保险政策解读

一、2023年城乡居民医保缴费标准是多少？

2023 年城乡居民医保个人缴费为每人350元。

二、困难群众参加城乡居民医保参保资助标准是多少？

对困难群众参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分执行全省统一的分类资助政策。

1、特困人员、孤儿(含事实无人抚养儿童) 实行全额资助即350元。县医保局为其代办参保手续，从医疗救助资金中按个人缴费标准全额缴纳。

2、城乡低保对象实行定额资助。其中，农村一、二类低保和城市低保全额保障对象资助标准为 250元，农村三、四类低保和城市低保差额保障对象资助标准为 190 元。

3、农村返贫致贫人口实行定额资助,资助标准为190元。

4、农村易返贫致贫人口实行定额资助，资助标准为150元。

5、已脱贫人口实行定额资助，在过渡期内逐步下调，2023年资助标准为100元。

参保资助严格执行“当月参保、次月资助”要求，确保身份明确的资助对象“应享尽享”。资助对象同时具有多重身份的，按照就高不重复原则实行参保资助。

三、什么是“两病”?“两病”如何报销?

1、高血压、糖尿病(简称“两病”)，经乡镇卫生院或二级及以上定点医院确诊的“两病”参保患者，纳入“两病”门诊用药专项报销范围。“两病”参保人员在二级及以下医疗机构发生的政策范围内“两病”门诊药品费用，不设起付线，统筹报销比例为80%，每人每年度高血压支付限额400元，糖尿病支付限额为800元，同时合并高血压和糖尿病的支付限额为 1200元，支付年限为5年。

2、已纳入甘南州城乡居民基本医疗保险门诊慢特病“高血压（Ⅱ级以上）、糖尿病伴并发症”两项病种保障范围的参保居民，继续执行现行门诊慢特病政策。

四、城乡居民普通门诊如何报销？

1、城乡居民普通门诊每人每年支付限额为160元，参保人员应当在县、乡、社区和村卫生室就近就诊，单次门诊费用报销比例统一为90%，当年累计未达到限额的，跨年度不结转，普通门诊实行零起付线，当日门诊不设限额。

2、将三级医疗机构和诊所纳入城乡居民普通门诊报销范围，城乡居发生的普通门诊医疗费用可在三级医疗机构和诊所享受待遇报销和直接结算。

五、城乡居民住院报销比例、起付线是多少？

1、一级医疗机构报销比例为92%，起付线为200元；

2、二级医疗机构报销比例为90%，起付线400元；

3、三级乙等医疗机构报销比例85%，起付线600元；

4、三级甲等医疗机构报销比例83%，起付线1000元；

5、参保居民在一个参保年度内多次住院，从第二次住院起，起付标准降低50%，不再依次递减。

六、城乡居民急救、抢救如何报销？

1、将城乡居民参保人员因急救抢救发生的医疗费用纳入医保报销范围，不累计住院次数，共用普通住院的累计限额。

2、参保人在同一定点医院办理入院前急救抢救发生的费用，纳入住院费用一并结算，未结算的，持住院相关材料到参保地卫生院办理报销，报销不设起付线。门诊急救抢救与住院住院时间需前后连续。

3、参保人员因病情需转院的，首次急救抢救医院发生的费用按照普通住院政策进行报销，二次接诊医院入院前急救抢救发生的费用，纳入住院费用一并报销，未报销的，持住院相关资料到参保地卫生院办理报销，不设起付线。

4、参保人员因急诊急救治疗未住院无效死亡的，最后一次发生的医疗费用，由个人全额垫付，返回参保地卫生院持住院相关资料、死亡证明等进行报销，不设起付线。

七、新生儿住院如何报销？

1、当年出生的新生儿：监护人应自出生之日起90天（含），按规定为该新生儿办理当年城乡居民基本医疗保险参保登记并缴纳相关费用。参保缴费后，新生儿自出生之日起至当年12月31日享受城乡基本医疗保险待遇；

2、10月1日至12月31日出生的新生儿，因户籍等问题未能参保缴费，监护人可在新生儿出生之日起90天（含）内为该新生儿办理次年城乡居民基本医疗保险参保登记并缴纳相关费用，并自出生之日起至次年12月31日享受城乡居民基本医疗保险待遇。

八、城乡居民基本医疗保险意外伤害如何报销？

参保人员在异地因外伤产生的住院费用，主诉无第三方责任人，由参保人填写《外伤无第三方责任承诺书》，定点医疗机构可结合接诊及参保人员病情等实际情况，为参保人员办理异地就医直接结算。

九、特殊人群住院、慢特病如何救助？

1、直接救助。不设年度救助起付标准，个人负担部分按不低于60％的比例实行分层分类救助。其中，特困人员、孤儿100％的比例实行救助；农村一、二类低保对象、城市低保全额保障对象、农村返贫致贫人口按90％的比例实行救助；农村三、四类低保对象、城市低保差额保障对象、农村易返贫致贫人口（含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）按75％的比例实行救助；脱贫入口医疗救助比例实行政策渐退，2023年按60％的比例实行救助。

2、依申请救助。城乡低保边缘家庭成员年度救助起付标准为2000元，个人负担部分按60％的比例实行救助；因病致贫重病患者年度救助起付标准为5000元，个人负担部分按60%的比例实行救助。

3、直接救助对象实行基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算。

4、直接救助和依申请救助年度救助限额普通疾病为5万元；患重特大疾病医疗救助规定病种的，年度救助限额为8万元；在参保地定点医疗机构就医或规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经三重制度支付后政策范围内个人自付医疗费用在一个自然年度内累计超过6000元以上部分，按60％的比例给予二次倾斜救助，二次倾斜救助不计入年度救助限额。

十、城乡居民慢性病有多少种、封顶线、报销比例是多少？如何办理慢性病？

1、共分四类52种。分类及补偿封顶如下：

1类7种：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段），再生障碍性贫血，血友病，系统性红癍狼疮肾损害，恶性肿瘤放化疗，白血病，器官移植抗排异治疗；其中尿毒症透析治疗报销年封顶60000 元，其余6种每人年报销封顶线20000元；2类20种：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），精神分裂症，分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、抑郁症，躁狂症，慢性肾炎并发肾功能不全，重症肌无力，心脏病并发心功能不全，强直性脊柱炎，失代偿期肝硬化，脑瘫、甲状腺功能减退，白癜风，心脏瓣膜置换抗凝治疗，急性心肌梗塞介入治疗术后，股骨头坏死；其中苯丙酮尿症儿童每人年度累计补偿封顶线为14000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为10000 ；3类18种：高血压病（Ⅱ级及以上），脑出血及脑梗塞恢复期，风湿（类风湿）性关节炎，慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗），慢性阻塞性肺气肿及肺心病，糖尿病伴并发症，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，耐药性结核病，癫痫，甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病，支气管哮喘，血小板减少性紫癜，重症帕金森氏病，老年痴呆症，每人报销年累计封顶3000元；4类7种：黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾，普通肺结核，每人报销年累计封顶2000元。

2、门诊慢特病报销：门诊慢特病报销不设起付线，补偿费用按70%报销。

3、办理程序：凭县级及以上综合医院诊断证明、疾病检查(化验)单或住院病历及2张1寸照片等相关材料由县内县级公立医院评定，确认后办理慢性病证件。

4、以上52种慢病可以在全省开通了异地结算的医疗机构直接结算。高血压病、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、透析、器官移植抗排异治疗（肾移植抗排异治疗、骨髓移植抗排异治疗、心移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、肺移植抗排异治疗和肝肾移植抗排异治疗）5种门诊慢特病病种纳入跨省异地直接结算范围。

十一、门诊慢性病长处方如何报销？

对享受门诊慢性病医保政策的参保患者，根据诊疗需要，长期处方的处方量一般在4周内；根据慢性病特点，病情稳定的患者可适当延长，最长不超过12周，医保基金按规定予以支付。

十二、谈判药品“双通道”管理用药如何报销？

国家医保谈判药品“双通道”管理用药保障机制，即通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，纳入基本医保统筹基金支付。

（一）门诊使用“双通道”管理和“双通道”单独支付管理谈判药品。参保患者在门诊使用按常规乙类管理的谈判药品，且已经申请办理了慢病证的，按照慢病门诊补助支付政策执行，未申请办理慢病或不属于慢病门诊补助病种用药范围的，由个的自付。参保患者在门诊使用“双通道”单独支付管理的谈判药品，单独审批结算，不设起付线，按70%比例报销。年度内报销额度上不封顶。

（二）住院使用谈判药品。本地、异地就医的参保患者住院期间按常规乙类管理的谈判药品、执行现行的乙类药品结算规定。使用按“双通道”单独支付谈判药品管理的不需要医保经办机构单独审批，由个人自付20%后按乙类药品费用结算规定与住院费用一并结算。

（三）同时使用2种以上谈判药品。参保患者经审核使用按照按“双通道”单独支付谈判药品管理的，原则上一个年度内基本医疗保险只支付1种药品的医疗费用。如需同时使用2种以上药品的，经临床专家评估后方可支付。

十三、“结对帮扶爱心甘肃”工程医保帮扶有哪些政策？

1、参保资助政策：对民政部门认定的孤儿(含事实无人抚养儿童)、特困家庭成员和纳入最低生活保障的困难重度残疾人参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分实行全额或定额资助，实时办理参保缴费手续，并全部动态纳入基本医疗保险覆盖范围。其中，对孤儿(含事实无人抚养儿童)、特困家庭成员给予全额资助，对认定为一、二类低保中的困难重度残疾人按 250元标准给予资助，对认定为三、四类低保中的困难重度残疾人按 190 元标准给予资助。对乡村振兴部门认定为低收入人口的困难重度残疾人按照“就高不重复”的原则进行资助。

2、大病保险政策：在基本医保公平普惠保障的基础上，对孤儿(含事实无人抚养儿童)、特困家庭成员和纳入最低生活保障范围的困难重度残疾人，门诊慢特病和住院政策范围内个人自付医疗费用实施大病保险起付线降低 50%、分段报销比例提高 5 个百分点的倾斜保障。

3、医疗救助政策：对民政部门认定的孤儿(含事实无人抚养儿童)、特困家庭成员在定点医药机构发生的基本医保支付范围内的住院费用和门诊慢特病费用给予医疗救助，不设年度救助起付标准，年度救助限额为 5万元，重特大疾病年度救助限额为8万元。其中，孤儿(含事实无人抚养儿童)、特困家庭成员救助比例 100%。对认定为一、二类低保中的困难重度残疾人按 90%的比例实行救助，对认定为三、四类低保中的困难重度残疾人按 75%的比例实行救助。经三重保障制度支付后政策范围内个人自付医疗费用超过 6000元以上部分,按照60%给予二次救助，二次救助不计入年度救助限额。

4、费用结算“一站式”：对孤儿(含事实无人抚养儿童)、特困家庭成员和困难重度残疾人就医时实行“基本医保、大病保险、医疗救助”一站式即时结算。对不符合“一站式”结算条件的，在提供完整资料后在规定时间内进行手工报销。

5、将29项医疗康复项目纳入医保支付范围：将康复综合评定、吞咽功能障碍检查、手功能评定、平衡试验、平衡训练、表面肌电图检查、轮椅技能训练、耐力训练、大关节松动训练、徒手手功能训练、截肢肢体综合训练、小儿行为听力测试、孤独症诊断访谈量表(ADI测评、日常生活动作训练、职业功能训练、精神障碍作业疗法训练、减重支持系统训练、电动起立床训练、儿童听力障碍语言训练、言语能力筛查、治疗性康复为目的的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定 29 项医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围。

十四、城乡居民基本医疗保险不予报销的情形有哪些？

参保城乡居民有下列情形之一的，发生的医疗费用城乡居民基本医疗保险基金不予支付：1、非定点医疗机构就医以及零售药店购药;2、自杀，自残的（精神病除外）；3、斗殴、酗酒、吸毒（服毒）等行为所致伤的；4、工伤、交通事故、群体性中毒事故、医疗事故等明确由第三方负担的；5、出国（境）就医的；6、各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍、非功能性整形或矫形等治疗的；7、突发性疾病流行和自然灾害等不可抗拒因素造成的大范围急、危、重病人的抢救；8、按有关规定不予报销的其他情形。

十五、如何查询医保和缴费？

（一）城乡居民正常缴费期：1、微信小程序城市服务搜索“甘肃社保缴纳”进行缴费；2、微信小程序搜索“甘肃税务社保缴费”进行缴费。

（二）城乡居民特殊缴费期：1、银行柜台或者甘肃税务社保缴费。

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舟曲县城镇职工基本医疗保险政策解读

一、什么是城镇职工基本医疗保险州级统筹

舟曲县城镇职工基本医疗保险实行州级统筹。州级统筹是指以自治州行政区为统筹单位，建立覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”为基础的城镇职工基本医疗保险制度。以保障城镇职工基本医疗保险基金的共济性和支付能力，提升保障水平。

二、城镇职工享受待遇的范围有哪些？

全县行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体经济组织(以下称用人单位)，应当依照本统筹方案规定参加城镇职工基本医疗保险，为本单位全部职工(含退休人员)或者雇工(以下称职工)缴纳职工基本医疗保险费。用人单位和职工履行缴费义务后，从次月起享受基本医疗保险待遇。

三、城镇职工基金如何筹集的？

（一）基本医疗保险费

由职工个人和用人单位共同缴纳，全州统一筹资比例、统一缴费基数。

1、用人单位按本单位职工个人缴费工资之和为缴费基数，单位按缴费基数的6.5%缴纳;

2、职工个人按缴费基数的2%缴纳；

3、退休人员在退休时城镇职工基本医疗保险参保缴费达到20年的(含统筹区外的缴费年限)，个人和单位不再缴费，随所在单位享受退休人员基本医疗保险待遇;

4、未满20年的，用人单位和个人在退休当月按照当月缴费基数一次性补缴满20年，朴缴后随所在单位享受退休人员基本医疗保险；

5、灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险，以本人养老保险的缴费基数为基本医疗保险的缴费基数，按自然年度一次性缴费，缴纳比例为8.5%.达到法定退休年龄并办理了迅休手续的连续缴费满20年后不再缴纳基本医疗保险费，享受基本医疗保险待遇.

6、失业人员在领取失业保险金期间，按8.5%比例缴纳职工基本医疗保险费的，享受基本医疗保险待遇。连续缴费满20年后不再缴纳基本医疗保险费，享受基本医疗保险待遇。

（二）公务员医疗补助

用人单位按本单位职工个人缴费工资之和为缴费基数的3%缴纳，个人不缴费.

（三）大病医疗保险

1、大病医疗保险享受范围为所有参加城镇职工基本医疗保险的参保人员，包括退休人员；

2、职工大病医疗保险资金的筹集由用人单位和职工共同缴纳，每人每年缴纳120元，其中:用人单位每人每年缴纳缴纳72元(6元/人1月);

3、职工个人每人每年缴纳48元(4元/人/月);

4、灵活就业人员每人每年缴纳120元.已纳入舟曲县基本医疗保险保障范围的原国破关停并集体企业退休人员每人每年由同级财政补助120元。

四、新就业形态从业人员、农民工等人员如何（跨制度）参加职工基本医疗保险？

(1)由居民医保转换至职工医保，核准其转换前连续2年(含2年)以上参加居民医保且中断缴费时间不超过3个月的，办理职工医保参保缴费，缴费当月正常享受职工医保待遇并停止原参保关系;中断缴费时间超过3个月的，自缴费之日起，设置3个月待遇享受等待期，等待期满后正常享受职工医保待遇并停止原参保关系。

(2)由职工医保转换至居民医保，核准其转换前连续2年(含2年)以上参加职工医保的不受居民医保参保缴费期限制，其中，中断缴费时间不超过3个月的，缴费后正常享受当年居民医保待遇;中断缴费时间超过3个月且错过居民医保参保缴费期的，自缴费之日起，设置3个月待遇享受等待期，等待期满后正常享受当年居民医保待遇。

(3)职工医保(含生育保险)在省内跨统筹区转移医保关系，中断缴费时间不超过3个月的，缴费(含中断期间补缴医保费用)当月正常享受医保待遇;中断缴费时间超过3个月的，自缴费(含中断期间补缴医保费用)之日起，设置3个月待遇享受等待期，等待期满后正常享受职工医保待遇。其中，转移期间产生的住院医疗费用按出院时医保关系所在地享受当地医保报销待遇.

(4)参保人员在省内跨统筹区连续参保，出院时跨年度的，按出院时医保关系所在地享受当地医保报销待遇。

五、如何确定职工缴费基数？

参保单位缴纳城镇职工基本医疗保险费的基数为本单位职工个人缴费工资之和。职工个人缴费基数为职工本人上一年度月平均工资。月平均工资超过本省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资300%以上的部分，不计入个人缴费工资基数；低于本省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%的，按60%计算个人缴费工资基数。

六、参保缴费如何核定？

（一）参保单位缴费基数申报

参保单位应于当年1月15日前到医保局申报本年度缴费基数，单位缴费基数及职工个人缴费基数经确定，全年不再变动。

（二）参保单位人员变动申报

自2021年1月起，参保单位核定各项社会保险凡涉及人员变动(新参保、调入、调出、退休、死亡等)时，不再出具单位介绍信，改为填报《甘南州社会保险参保单位人员变动申报表》并加盖单位公章申请变动。(附件1)

（三）参保单位信息变动申报

自2021年1月起，参保单位涉及单位名称、类型、所属行业、隶属关系、统一社会信用代码、法人、经办人员、联系方式等基本信息变动的，须及时填报《甘南州社会保险参保单位信息变动申报表》并加盖单位公章申请变动。

（四）参保单位核定缴费注意事项

各参保单位必须如实申报职工缴费工资基数，及时申报单位及人员变动，并按月核定缴纳社会保险费，单位未按规定缴纳和代扣代缴社会保险费的，由劳动保障行政部门或者税务机关责令限期缴纳，逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金，滞纳金并入社会保险基金。由于用人单位少报、瞒报、漏报以及未按时核定缴费造成职工社会保险待遇损失的，由用人单位负责。

七、城镇职工参保费如何缴纳?

基本医疗费由县医疗保险经办机构按统一标准对各单位分别核定，税务部门统一征收，归集到州财政专户。

八、城镇职工普通门诊支付标准

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九、城镇职工住院费用待遇支付标准

（一）基本医疗保险待遇标准

个人帐户划入比例:在职职工、灵活就业人员个人帐户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。

（二）统筹基金支付标准

1、起付标准(不分统筹区，按照医疗机构级别确定)

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年度内多次住院的从第二次起：（1）一级医疗机构及未定级医疗机构起付线不变;（2）二级医疗机构起付标准每次递减100元最低不低于300元;（3）三级医疗机构起付标准每次递减100元最低不低于500元。

2、报销比例

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3、最高支付限额

城镇职工基本医疗保险统筹基金年度内最高支付限额为8万元。

（三）公务员补助标准

1、门诊医疗费补助:每年按本人缴费工资(合退休金)的1.5%划入个人帐户.

2、住院医疗费补助:

产生的医疗费用按基本段内合规费用和政策范围内报销费用的差额进行补助：

（1）对具有高级职称和正副地级干部及退休人员补助85%;

（2）对具有副高职称和正副县级干部及退休人员补助80%;

（3）其他人员补助75%。

（4）住院期间病房差额费用按高级职称和正副地级干部及退休人员每日30元给子补助，副高职称和正副县级干部及退休人员每日20元给子补助。

（5）公务员最高补助限额为18万元，

（四）大病保险补助标准

参保年度内，住院费实际报销累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的，大病保险再补助，补助标准为:

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以上职工基本医疗保险、公务员医疗补助、大病医疗保险，一个参保年度内最高支付上不封顶。

十、生育保险待遇

商保险待遇包括生育医疗费用、计划生育医疗费用和生育保险津贴。用人单位在职职工在甘南州连续缴纳城镇职工基本医疗保险12个月以上，符合法律、法规规定，享受生育津贴待遇;用人单位和职工履行缴费义务后，从次月起享受生育医疗费和计划生育医疗费用待遇。

1、生育保险：参加甘南州城镇职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。

2、生育保险的申请：职工生育有本人持有关资料到当地医疗保险经办机构申请。

3、生育保险医疗费部分实行定额结算，其标准为：（1）顺产：4000元；（2）难产：5000元；（3）剖宫产：6000元；（4）妊娠3个月以上流产，引产1500元，（5）3个月以上4个月以下流产，引产，2500元，（6）4个月以上6个月以下流产，引产，3000元，（7）6个月以上流产，引产，4000元。（8）放环：600元；（9）取环：2000元；（10）输卵管结扎术：3000元；（11）输精管结扎术：2000元；（12）输卵管复通术：4000元；（13）输精管复通术：3000元；（14）产前检查：2000元；（15）用人单位男职工配偶未就业的享受生育医疗费用待遇：4000元。

4、多胞胎生育：每多生育1个婴儿，生育的医疗费用增加1000元。

5、女职工生育期间并发症医疗费用实行定额结算。（1）因宫外孕终止妊娠的手术费用：结算标准为8000元；（2）产后大出血治疗费用：结算标准为6000元；（3）胎盘早剥手术费用：结算标准为4000元；（4）产褥期感染治疗费用：结算标准5000元；（5）妊娠合并贫血治疗费用：结算标准为3000元；（6）妊娠合并糖尿病治疗费用：结算标准为3000元；（7）妊娠合并高血压治疗费用：结算标准为5000元。对同时实施两种以上手术或者治疗发生的费用，按费用最高项定额标准予以报销。以上住院费不足定额标准的，因该在扣除自付部分后，按100%报销。除以上所列生育期间并发症外的其他妊娠并发症，均按定额5000元结算。

十一、职工特殊及慢性疾病长期门诊医疗费用补助标准

凡参加舟曲县城镇职工基本医疗保险的人员因特殊及慢性疾病需长期门诊治疗的，可按相关规定申请特殊疾病长期门诊，职工特殊及慢性疾病长期门诊病种共计35种。

1、对患有统一纳入的病种（6种）：恶性肿瘤(含白血病)、急性心肌梗塞介入治疗术后、心脏期膜置换抗凝治疗年度最高补助限额为3万元;慢性肾功能衰竭腹膜透析，血液透析、慢性肾功能衰竭非透析阶段年度最高补助限额为10万元;器官移植的抗排异治疗年度最高补助限额为6万元;

2、患有统一纳入的病种（17种）：慢性活动性肝炎(含乙型、丙型肝炎的干扰素治疗)、肝硬化(失代偿期)最高补助限额为2万元；糖尿病伴并发症、原发性高血压病(Ⅱ级以上)、类风湿性关节炎、支气管哮喘、脑梗塞，脑出血恢复期、慢性再生障碍性贫血、血友病、强直性脊柱炎、精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、癫痫在门诊治疗发生的医疗费，年度最高补助限额为4000元;

3、选择性纳入的病种(12种) :干燥综合症年度最高补助限额为2万元；慢性阻塞性肺疾病、重型系统性红斑狼疮、冠心病二级预防治疗、慢性肺源性心脏病、股骨头坏死、椎问盘突出、老年痴呆症、抑郁症、甲状腺功能亢进、重症帕金森氏病，脑瘫的参保人员，在门诊治疗发生的医疗费，年度最高补助限额为3000元。

十二、职工特殊及慢性疾病长期门诊如何的报销？

（1）门诊治疗慢性及特殊病补助不设起付线，补助比例为85%；（2）病种申请多个的，报销限额不叠加，也不相互共济，按照申请的病种分别单独计算对应的年度限额进行报销；（3）对享受门诊慢性病医保政策的参保患者，根据诊疗需要，长期处方的处方量一般在4周内；根据慢性病特点，病情稳定的患者可适当延长，最长不超过12周，医保基金按规定予以支付。

十三、部分门诊慢特病相关治疗费用省外异地可直接结算

（一）病种范围：首先将高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、透析、器官移植抗排异治疗(肾移植抗排异治疗、骨髓移植抗排异治疗、心移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、肺移植抗排异治疗和肝肾移植抗排异治疗)5种门诊慢特病病种纳入跨省、省内异地直接结算范围。

（二）人员范围：参保地完成上述5种门诊慢特病待遇资格认定，并按参保地观定办理了异地城区备案手续的人员的入并地直接结算范围。

（三）定点医药机构范围：在各统筹区指定的门诊慢特病定点医药机构中，优先选择诊疗木平高、管理规范的定点医药机构为参保人员提供门诊慢特病异地直接结算服务。

（四）支付政策：门诊慢特病异地直接结算时，遵循“就医地目录，参保地政策”原则.参保人员同时享受多个门诊慢特病病种待遇的，按照参保地的相关规定计算待遇。

（五）费用结算：进行直接结算时，应将门诊慢特病相关治疗费用分病种单独结算。不能直接结算的，参保人员仍按参保地规定，个人全额自付后回参保地手工结算报销。

十四、职工基本医疗保险服务范围和标准

1、职工基本医疗保险服务范围和标准，执行《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险医疗服务设施项目目录》(以下简称“三个目录”)规定.参保患者住院费用符合三个目录规定的，甲类按100%、乙类按95%纳入统筹基金支付范围，按规定比例报销，丙类100%自付。患者在住院期间发生的特殊检查和治疗费用(含高值耗材)按照全省现行统一政策执行。

2、州内各级定点医疗机构使用取得批准文号和省级医疗保障部门确认的院内制剂纳入基本医疗保险用药范围。在州内定点藏中医医疗机构住院治疗期问发生的符合《基本医疗保险诊疗项目目录》的针灸推拿、手法复位、夹板固定、拔火罐、小针刀等藏中医适宜技术治疗费用和中药饮片费用，报销比例提高5%。

3、参保职工发生无责任方意外伤害的，经州、县市医疗保障经办机构负责认定，住院费用纳入统筹基金支付范围，按城镇职工基本医疗保险住院标准子以报销。

十五、如何使用国家谈判药品？

1、国家谈判药品：是由国家集中组织谈判确定的药品，药价大幅度降低，且纳入门诊用药报销范围，参保人员在特殊疾病门诊及其它相关治疗中使用谈判药品。

2、谈判药品的支付标准：对属于特殊疾病门诊补助病种用药范围的，且已经申请办理了特殊疾病门诊补助认定的，不挤占特殊疾病门诊补助限额，但不得重复享受特殊疾病门诊补助报销政策；对未申请办理特殊疾病门诊补助认定的和不属于特殊疾病门诊补助病种用药范围的，参保人员在特殊疾病门诊及其他相关治疗中使用谈判药品时，不设起付线，按70%比例报销。年度内报销额度上不封顶。

3、异地就医使用谈判药品：办理了异地就医登记备案的参保人员需门诊使用谈判药品的，按参保地谈判药品使用流程规定办理，按谈判药品政策报销；因特殊原因未及时办理审核备案手续先行使用的患者，符合医保限定支付范围的，可补办备案审核手续后按规定报销。

4、同时使用2种以上谈判药品：参保患者经审核使用按“双通道”单独支付管理谈判药品的，原则上一个年度内基本医疗保险只支付1种药品的医疗费用。如需同时使用2种以上药品的，经临床专家评估后方可支付。

谈判药品报销和使用具体可到县医疗保障局咨询或电话咨询0941-****085。

十六、城镇职工基本医疗保险基基金不子支付的情形有哪些？

1.非定点医疗机构就医以及零售药店购药;

2.自杀，自残的(精神疾病除外);

3.斗殴、酗酒、吸毒(服毒)等行为致伤的:

4、工伤、交通事故、群体性中毒事故、医疗事故等明确由第三方负担的;

5、出国(境)就医的;

6、各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不有(孕)症、性功能障碍、非功能性整形或矫形等治疗的:

7、突发性疾病流行和自然灾害等不可抗拒因素造成的大范围急、危、重病人的抢教;

8、按有关规定不子报销的其他情形。

十七、什么是长期护理保险？

长期护理保险制度是为长期失能人员享有基本生活照料和与基本生活密切相关的日常护理等服务提供保障的社会保险制度。其目的是为了积极应对人口老龄化，不断完善与经济社会发展相协调的社会保障体系，促进养老和健康服务产业发展，切实解决我州长期失能人员基本生活照料和日常护理等需求。

十八、如何参加长期护理险？

凡参加职工基本医疗保险的参保人员，均应参加职工长期护理保险。

十九、长期护理保险基金如何筹资的？

长期护理保险基金通过个人和单位，财政和社会其它组织(民政福利彩票、残疾人保障金、社会捐助等形式)筹资，还可通过优化职工医保统账结构、划转职工医保统筹基金结余、调剂职工医保费率等途径筹集资金。

二十、长期护理险筹资标准

长期护理保险实施年筹资，目前试点期间按照每人每年240元的标准筹资。

1、在职职工

个人缴费部分:从职工基本医疗保险个人账户每人每年划转120元，作为个人缴费部分。

单位缴费部分:以职工基本医疗保险缴费人数为基数，属地化机关、事业单位由同级财政每人每年补助120元;其他在甘南州参加职工医疗保险、职工长期护理保险的省属事业单位、各类企业单位缴费部分由单位按照每人每年120元标准实施补贴.

2、退休职工

个人数费部分:从职工基本医疗保险个人账户每人每年划转120元，作为个人缴费部分，

单位数费部分:所有参加甘南州职工基本医疗保险、职工光期护理保险的华位人员，从职工基本区保使筹基全每人每车划技120元，作为单位缴费部分。

各级财政补助部分资金列入同级财政预算。

二十一、长期护理险缴费年限？

参加职工基本医疗保险1年以上的参保人员可申请长期护理保险待遇。

长期护理保险参保人员应当连续缴费，享受待遇期间应当按照个人缴费标准继续缴费。参保人员欠缴长期护理保险费，第二年度在规定时间实行补缴的，缴费年限连续计算。

二十二、哪些人员能够享受长期护理险待遇？

参保人员因年老、疾病、伤残等导致失能，经过治疗，病情稳定且丧失生活自理能力持续6个月以上，申请长期护理保险待遇时应当进行失能评定。

根据失能程度分为重度失能、中度失能和轻度失能。目前开展重度失能护理和中度失能护理保险工作。

二十三、失能人员如何申请长期护理险待遇？

申请待遇的失能人员(或其合法委托人)携带相关申请材料向委托经办机构（注:舟曲县医保局委托机构是泰康保险公司；办公地点：旧统办楼一楼室）提出评定申请，或通过长期护理保险信息管理系统平台在线提出评定申请。委托经办机构接到申请后应及时进行审核，审核后委托机构根据申请人提交材料情况，自收到失能评定申请之日起30日内作出专家失能评估结论，并通知失能人员或家属。

二十四、长期护理险待遇支付

经失能评定符合长用护理保险支付条件，并公示无异议的失能人员，享受长期护理保险待遇的时间从专家失能评估结论下达的次月起支付。长期护理保险支付标准根据失能等级、服务方式等，以上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的50%为月定额标准基数。在护理机构进行长期护理的，按月定额标准基数的50%支付;在居家进行长期护理的，按月定额标准基数的55%支付;参加长期护理保险累计缴费每满5年，待遇水平提高2%;依次类推，最高不得超过70%。

二十五、不予支付的护理保险

申请人有下列情形之一的，不符合失能评定条件:

（一）未参加甘南州职工基本医疗保险和长期护理保险；

（二)职工基本医疗保险和职工长期护理保险连续参保缴费未达到1年以上的;

（三)丧失生活自理能力持续不足6个月的:

（四)中报材料不全或提供虚假材料的:

（五）距上次评定结论作出未满6个月的。

上一条：关于对拟推荐全省“八五”普法中期先进集体和先进个人名单的公示

下一条：关于干部任前公示的公告