2019年7月甘南州城乡居民基本医疗保险实现了州级统筹，2022年3月甘南州城镇职工基本医疗保险实现了州级统筹，基金共济能力进一步增强。为了充分发挥医保基金效能,切实减轻参保人员就医负担,州医保局坚持“ 以收定支、收支平衡，略有结余”的原则，从今年年初至今先后对居民和职工的住院、生育、门诊慢特病等待遇政策进行了多次政策调整和优化，使我州医保待遇各项政策趋于合理和完善，参保人员待遇保障水平不断提高。具体调整如下：

一、稳步提高全州城乡居民医保待遇政策

（一）提高基本医疗保险住院医疗费用报销比例，降低起付线。

州内：

二级定点医疗机构报销比例从原有的75%提高为80%，起付线降低为400元；

三级定点医疗机构报销比例为75%，起付线600元；

合作市居民在甘南州人民医院住院报销比例按照州内二级医疗机构对待，报销比例80%，起付线400元。

省内：

二级定点医疗机构报销比例75%，起付线500元；

三级定点医疗机构报销比例由原来的60%提高为65%，起付线从2000元降低为1500元。

省外：

二级定点医疗机构报销比例由原来的65%提高为70%，起付线1000元；

三级定点医疗机构报销比例由原来的60%提高为65%，起付线从3000元降低为2000元。

（二）优化省内无异地就医联网“一站式”直接结算，调整未按规定转诊住院报销政策。

1、各县市对城乡居民异地居住、转诊转院、外出务工、异地就学人员等已办理或新增备案的参保人员，继续按现行政策进行联网直接结算，不降低报销比例。

2、除上述 4 类备案人员以外，其他参保人员未按规定转诊、无备案自行前往省内外医疗机构就医的，无备案即可实现联网直接结算，报销比例为:

省内：

二级医疗机构报销比例为65%，起付线500元；

三级医疗机构报销比例为55%，起付线1500元。

省外：

二级医疗机构报销比例为55%，起付线1000元；

三级医疗机构报销比例为50%，起付线2000元。

3、参保人员因特殊情况在省内、省外就医无法直接结算的，返回参保地手工审核结算，待遇政策按医疗机构级别、有无按规定转诊备案手续执行。

（三）及时将5个病种慢特病纳入全国联网直接结算。

及时将高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、透析、器官移植抗排异治疗5个病种纳入跨省、省内直接结算，身患以上5种慢特病的参保患者，在参保地备案后，就可实现异地联网直接结算，极大地减轻了群众就医用药负担。

此政策执行时间2022年4月1日

二、全面提升城镇职工医疗保险各项待遇

（一）大幅提高报销比例，严格落实省内无异地政策。

从2022年7月1日起按照医疗机构级别和在职、退休人员身份合理调整待遇保障政策，在职报销比例平均提高6%，退休报销比例平均提高2%。报销比例如下：

1.省内（州内）就诊人员报销比例：

在职：

一级定点医疗机构报销比例从原有的90%提高为95%；

二级定点医疗机构报销比例从原有的88%提高为94%；

三级定点医疗机构报销比例从原有的86%提高为93%；

退休：

一级定点医疗机构报销比例从原有的93%提高为95%；

二级定点医疗机构报销比例从原有的92%提高为94%；

三级定点医疗机构报销比例从原有的91%提高为93%；

省内就医人员享受省内无异地政策，在职、退休人员在省内各定点医疗机构就诊时，无需备案就可实现联网结算，不再降低报销比例。

2.转省外就诊人员报销比例：

一级定点医疗机构报销比例为92%；

二级定点医疗机构报销比例为91%；

三级定点医疗机构报销比例为89%；

转往省外就医人员，备案后就可实现全国联网直接结算。

3.普通住院乙类项目报销比例：原参保患者住院费用符合三个目录规定的，甲类按100%、乙类按90%纳入统筹基金支付范围，调整为所有乙类项目按95%纳入统筹基金报销支付范围，报销比例提高5%。

此政策执行时间2022年7月1日

（二）合理调整慢特病补助标准，降低申请准入门槛。

1.提高慢特病补助标准。

参保人员身患多种特殊及慢特病病种的取消原只能享受一种疾病补助标准的政策，调整为可同时享受多种病种相应补助标准政策。                      

2.降低慢特病申请门槛。原申请城镇职工特殊及慢性疾病门诊补助的，需提供一家公立三级甲等以上医疗机构相关证明，按照我州实际，调整为提供一家公立三级乙等以上医疗机构专科医生临床诊断证明或住院治疗病案、病历等相关证明。                

此政策执行时间2022年6月1日

（三）完善职工生育保险政策，提高待遇水平。

1、生育保险待遇定额标准：顺产、难产、剖宫产等16项生育保险待遇定额结算标准均在原有标准上提高了1000至2000元不等。

2、生育期间并发症医疗费定额标准：宫外孕终止妊娠、产后大出血、胎盘早剥等7种常见生育期间并发症的手术和治疗费用等结算标准均进行了调整提高。

此政策执行时间2022年4月1日

三、严格落实国谈药品“双通道”管理

（一）国谈药品“双通道”落实到位

根据国家医保谈判药品“双通道”管理用药保障机制，即通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入基本医保统筹基金支付。

（二）合理调整国谈药品报销政策。

参保人员在特殊疾病门诊及其他相关治疗中使用谈判药品时，不设起付线，按70%比例报销。年度内报销额度上不封顶。本地、异地就医参保患者住院期间使用谈判药品时，由个人自付20%后按乙类药品费结算规定与住院费用一并结算。

此政策执行时间2022年1月1日

舟曲县医疗保障局政策咨询电话：0941-5126085

甘南州医疗保障局  舟曲县医疗保障局