舟曲县医疗保障局

信用分级分类监管制度

第一章 总则

第一条 为加强医疗保障基金监管，提高监管效能，促进医疗保障事业健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，结合本地区实际情况，特制定本分级分类监管制度（以下简称“本制度”）。

第二条 本制度适用于本行政区域内所有医疗保障定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“定点医药机构”）及参保人员医疗保障基金使用行为的监管。

第三条 医疗保障局（以下简称“医保局”）负责组织实施本制度，通过构建科学合理的分级分类体系，实施差异化监管策略，确保医疗保障基金安全、有效运行。

第二章 分级标准

第四条 根据定点医药机构的规模、服务能力、信用状况、违规记录等因素，将其划分为A、B、C三个监管等级。

A级：规模较大、服务能力强、信用记录良好、近三年无重大违规行为的定点医药机构。

B级：规模中等、服务能力一般、信用记录较好、偶有轻微违规行为的定点医药机构。

C级：规模较小、服务能力较弱、信用记录较差、存在较多违规记录的定点医药机构。

第五条 医保局每年对定点医药机构进行一次综合评估，根据评估结果调整其监管等级，并向社会公布。

第三章 分类监管措施

第六条 对不同监管等级的定点医药机构，采取以下分类监管措施：

A级定点医药机构：实行“信任监管”，减少现场检查频次，主要通过数据分析、远程监控等手段进行监管。

提供更多的政策支持和指导，鼓励其发挥示范作用。

对其轻微违规行为，采取提醒、约谈等柔性监管方式。

B级定点医药机构：实行“常规监管”，保持适当的现场检查频次，结合数据分析、投诉举报等多渠道信息进行综合监管。

加强对其业务培训的指导，提升其服务质量和合规意识。

对其违规行为，依法依规严肃处理，并视情况调整监管等级。

C级定点医药机构：实行“重点监管”，加大现场检查力度和频次，采用突击检查、专项检查等多种方式。

加强对其财务、信息系统等关键环节的监控，防止基金流失。

对其违规行为，依法依规从重处罚，并考虑暂停或取消其定点资格。

第七条 对参保人员的监管，根据其行为特征进行分类管理，对存在骗保、套保等行为的参保人员，加大查处力度，并将其纳入失信名单管理。

第四章 监管机制

第八条 建立跨部门协同监管机制，加强与卫生健康、市场监管、公安等部门的沟通协调，形成监管合力。

第九条 建立健全社会监督机制，鼓励公众参与医疗保障基金监督，设立举报奖励制度，保护举报人合法权益。

第十条 实施信息化监管，利用大数据、云计算等技术手段，建立医保智能监控系统，实现对定点医药机构和参保人员行为的实时监控和预警。

第五章 附则

第十一条 本制度由医保局负责解释，自发布之日起施行。原有相关规定与本制度不符的，以本制度为准。

第十二条 医保局将根据工作实际和法律法规的变化，适时对本制度进行修订和完善。