一、案例背景

舟曲县参保居民张某，56岁，长期在家务农，信用记录良好，无医保违规历史。2025年4月10日，张某在自家院中修缮房屋时不慎从矮梯跌落，导致左小腿骨折，被家人紧急送往舟曲县人民医院救治。

二、传统模式下的困境

若按传统外伤结算模式，张某或其家属将面临：

1.材料繁琐： 需自行前往村委会或社区开具意外伤害情况证明，联系急救中心获取相关记录（如适用），并准备其他身份及医疗证明，材料预计5份以上。

2.流程复杂： 需在入院后向医院医保科提交《外伤无第三方责任承诺书》及相关证明材料进行备案审核，待医保经办机构调查核实（可能涉及电话、实地走访等），周期可能长达30个工作日以上。

3.垫资压力： 在审核期间，需自行垫付全部医疗费用，对于普通家庭构成较大经济压力。

4.多头奔波： 需在医院、医保经办机构、相关证明开具单位之间多次往返，耗时耗力。

三、“信易+外伤结算”新模式下的实践

依托舟曲县医疗保障局新实施的“信易+外伤结算”方案，张某本次就医结算体验截然不同：

第一步：快速备案，信用承诺代替繁琐证明（入院时）

张某入院后，接诊医生在了解其为非第三方责任意外伤害后，直接通过医院信息系统（HIS）内的医保模块，为张某发起“意外伤害备案”申请。

系统自动提示张某信用等级为“守信”。根据分级分类管理原则，符合“小额费用（预估治疗费用低于5000元）”且“守信”的条件，适用“承诺制结算”。

在医生指导下，张某仅需在线填写并提交《外伤无第三方责任承诺书》电子版，声明受伤原因、无第三方责任等。系统自动将该承诺书及备案信息推送至舟曲县医保经办机构。免去了自行开具各类纸质证明的环节。

第二步：数据共享，后台静默比对核实

舟曲县医保局经办系统接收到备案信息后，自动触发联合核查机制。

大数据比对： 系统通过数据共享平台，将张某的伤情信息（时间、地点、原因关键字）与公安部门的报警记录（交通事故等）、人社部门的工伤认定信息进行实时比对。比对结果显示无相关报警及工伤记录，初步排除第三方责任和工伤可能。

分级调查： 鉴于张某伤情预估费用在5000元以下，且信用良好、数据比对无异常，系统将其归为“低风险案件”，按程序予以快速审核通过，无需启动耗时的电话或实地调查。

第三步：直接结算，免垫资少跑腿（出院时）

张某经过治疗，于2025年4月20日出院。总医疗费用为4850元。办理出院结算时，医院结算窗口通过医保系统直接获取了张某意外伤害备案的审核通过状态。张某仅需支付个人应付部分（按政策扣除起付线、按比例自付等），医保报销部分由医院与医保经办机构直接结算。张某无需垫付全额医疗费用，也无需再前往医保局办理报销手续。

因其为“守信”参保人员，还享受了“免收住院押金”的信用激励措施，进一步减轻了住院期间的资金压力。

四、实施效果对比

五、案例总结与启示

张某的案例生动体现了舟曲县“信易+外伤结算”实施方案落地后的积极成效：

1. 信用价值凸显： 张某的良好信用记录成为享受便捷服务的“通行证”，实现了“信用越好，结算越易”。

2. 流程极致简化： 通过“承诺制”替代证明，数据跑路替代人工跑腿，将原本复杂冗长的流程压缩至极致。

3. 基金安全可控： 虽然流程简化，但通过建立在大数据比对和信用分级基础上的联合核查与风险分类管理机制，基金审核的精准性和安全性并未降低，反而通过技术手段实现了高效风控。

4. 群众获得感强： 切实解决了群众在外伤医保结算中“垫资、跑腿、证明多”的痛点，提升了医保服务的便捷度和满意度。

县医疗保障局“信易+外伤结算”方案成功地将信用体系建设与医保经办服务深度融合，通过制度创新和技术赋能，实现了便民服务与基金安全的有效平衡，为全县参保群众提供了更高效、更温馨、更可信赖的医疗保障服务体验，是推动全县医疗保障事业高质量发展的一次成功实践。下一步，我局会以此案例加强宣传，引导更多参保群众珍视信用记录，并持续优化机制，扩大“信易+医保”的应用范围。